Dieser Fall eignet sich für die Auseinandersetzung mit moralischer Unsicherheit in der sozialberuflichen Praxis im Handlungsfeld der gesundheitsbezogenen Sozialen Arbeit in der ambulanten Assistenz für Menschen mit einer psychischen Erkrankung.
Fallbeschreibung:
Herr M. ist Mitte 40 und befindet sich seit mehreren Jahren in ambulanter Betreuung durch eine sozialpsychiatrische Einrichtung. Anlass für die Einbindung von Sozialprofessionellen war eine Meldung des Vermieters, der den Zustand der Wohnung als problematisch einschätzte. Herr M. lebt seit vielen Jahren allein in seiner Wohnung. Zuvor lebte er bei seiner Tante, die vor einigen Jahren verstarb. Seit ihrem Tod – sowie nach weiteren Verlusterfahrungen im persönlichen Umfeld – berichten Mitarbeitende von einer deutlichen Verschlechterung sowohl seines psychischen Zustands als auch der Wohnsituation.
Die psychiatrische Vorgeschichte von Herrn M. ist diagnostisch nicht eindeutig geklärt. In der Vergangenheit traten phasenweise ausgeprägte depressive Episoden auf; aktuell beschreibt er sich gelegentlich als antriebslos. Im Team bestehen Hinweise auf eine zwangssymptomatische Problematik und/oder eine ausgeprägte Hortungssymptomatik. Somatisch ist eine Epilepsie bekannt, die medikamentös behandelt wird; die Medikation zeigte bislang eine gute Wirksamkeit. Gleichwohl äußert Herr M. seinem Bezugsbetreuer gegenüber wiederholt die Sorge, erneut einen Anfall erleiden zu können, etwa in Situationen, in denen er allein und verletzungsgefährdet ist (z. B. unter der Dusche).
Herr M. lebt weitgehend sozial isoliert. Er nimmt nur gelegentlich an Gruppenangeboten der Einrichtung teil und verfügt über wenige private Kontakte, was er als belastend erlebt. Zugleich formuliert er den Wunsch nach mehr sozialer Einbindung. In seiner Freizeit nutzt er häufig öffentliche Verkehrsmittel, um Nähe zu anderen Menschen zu erleben und „unter Menschen“ zu sein, ohne in direkte soziale Interaktionen eingebunden zu sein.
In der Wohnung hortet Herr M. über längere Zeiträume hinweg Lebensmittel und Gegenstände. Die Wohnung ist in Teilen durch abgestellte Dinge nicht mehr frei zugänglich; einzelne Bereiche sind funktional eingeschränkt. Es besteht ein leichter Schädlingsbefall. Die gehorteten – überwiegend trockenen – Lebensmittel führen je nach Witterung zeitweise zu einer deutlich wahrnehmbaren Geruchsbelastung. Küche und Teile des Badezimmers sind nur eingeschränkt nutzbar. Herr M. nutzt daher gelegentlich öffentliche Einrichtungen zum Duschen. Mitarbeitende haben ihn wiederholt auf Hinweise einer eingeschränkten Selbstversorgung im Bereich der Körperpflege angesprochen.
Herr M. beschreibt, dass er Veränderungen grundsätzlich anstrebt, diese jedoch nur in kleinen Schritten umsetzen kann. Entscheidungen über das Aussortieren und Entsorgen trifft er nach eigener Aussage sehr sorgfältig und zeitintensiv: Er prüft Gegenstände ausführlich, bevor er sich davon trennt. Zugleich berichtet er, dass ihm allein häufig der Antrieb fehle, aufzuräumen; dafür benötige er soziale Unterstützung und Ablenkung. In Begleitung seines Bezugsbetreuers gelingt es ihm langsam, Dinge zu sortieren und wegzuwerfen.
Seit Beginn der ambulanten Betreuung hat Herr M. mehrere Mitarbeitende der Einrichtung sowie Mitarbeitende externer Pflegedienste kennengelernt. Aktuell arbeitet sein neuer Bezugsbetreuer einmal wöchentlich für etwa eineinhalb Stunden gemeinsam mit Herrn M. in seiner Wohnung. Die Termine empfindet Herr M. häufig als anstrengend und kraftaufwendig; gleichzeitig berichtet er, dass ihn wahrnehmbare Fortschritte motivieren und er die Unterstützung grundsätzlich schätzt. Angebote seines Bezugsbetreuers, die Termine auf mehrere Einheiten pro Woche zu erhöhen, lehnte Herr M. bislang ab.
Für die Zusammenarbeit ist ein hohes Maß an Vertrauen erforderlich. Gemeinsam wurde vereinbart, dass Herr M. entscheidet, welcher Bereich der Wohnung zu welchem Zeitpunkt bearbeitet wird und in welchem Tempo dies geschieht. Er lehnt es ab, dass andere Personen ohne seine ausdrückliche Zustimmung seine Gegenstände berühren oder eigenständig entsorgen. Die Einhaltung dieser Grenzen ist ihm besonders wichtig. Seinem Bezugsbetreuer gegenüber schildert er wiederholt Situationen aus der Vergangenheit, in denen Helfer*innen seine Grenzen überschritten hätten. Mehrere Mitarbeitende berichten zudem aus früheren Kontakten, dass Herr M. sich umso stärker zurückzieht, je mehr externer Druck aufgebaut wird oder seine Regeln übergangen werden.
Herr M. leidet unter seiner Lebens- und Wohnsituation und benennt selbst den Wunsch nach einer aufgeräumteren Wohnung sowie nach mehr sozialen Kontakten. Während der Corona-Pandemie fanden deutlich weniger Hausbesuche statt; in dieser Phase verschlechterte sich der Zustand der Wohnung nach Einschätzung der Einrichtung deutlich. Seinem Bezugsbetreuer gegenüber äußerte Herr M. dazu, die Wohnung spiegele seinen „inneren Zustand“ wider.
Im Team wurde wiederholt diskutiert, ob der Zustand der Wohnung eine gesundheitliche Gefährdung darstellen könnte – für Herrn M. selbst, für Nachbar*innen sowie für Mitarbeitende, die die Wohnung betreten. Die Einrichtungsleitung wies in diesem Zusammenhang darauf hin, dass Mitarbeitende die Wohnung nicht betreten müssten, wenn sie dies als unzumutbar einschätzen. Eine frühere Bezugsperson brachte die Idee ein, durch externe Sanktionserwartungen (z. B. eine mit dem Vermieter abgestimmte Räumungsandrohung) die Veränderungsbereitschaft und Handlungsfähigkeit von Herrn M. zu erhöhen.
Der Bezugsbetreuer sorgt sich, dass der Wohnungszustand mittelfristig zu gesundheitlichen Schäden führen könnte, auch wenn bislang keine konkreten medizinischen Folgen dokumentiert sind. Er steht vor der Frage, ob er die gemeinsam vereinbarte, stark klientengesteuerte Vorgehensweise weiterhin respektieren soll (Stichwort „Fokus auf Autonomie achten“) oder ob eine (potenzielle) Gefährdung eine stärker steuernde Intervention rechtfertigt (Stichwort „Fokus auf Fürsorgeorientierung“).
Fragestellung, durch die eine Beschäftigung mit dem Fall angeregt werden soll:
Wie würden Sie die Frage des Bezugsbetreuers in Bezug auf das weitere Vorgehen beantworten? Welche moralischen Gründe spielen hierfür eine wichtige Rolle und wie würden Sie diese gegeneinander abwägen?
Didaktische Eignung des Falles:
Dieser Fall eignet sich für die Auseinandersetzung mit moralischer Unsicherheit in der sozialberuflichen Praxis im Handlungsfeld der gesundheitsbezogenen Sozialen Arbeit in der ambulanten Assistenz für Menschen mit einer psychischen Erkrankung. Vorkenntnisse sind nicht zwingend. Hilfreich wäre ein Grundlagenwissen vom bio-psycho-sozialen Gesundheitsmodell sowie von den im Fall beschriebenen Krankheitsbildern, um die in Frage stehenden Risiken einschätzen zu können.
Für die Aufgabe einer ethischen Fallanalyse eignet sich bspw. folgende Typologie ethischer Problemlagen: Leupold, M. 2023: Typologie ethischer Problemlagen für die Fallberatung. In: Kohlfürst, I.; Kulke, D.; Leupold, M.; Como-Zipfel, F. (Hg.): Ethische Fallreflexion für die Praxis sozialer Berufe. Freiburg i.Br.: Lambertus, S. 32–49
Personen, die von diesem Unterricht profitieren können, sind in Aus- und Weiterbildung in der Sozialen Arbeit sowie der Pflege.
Mögliche Lernziele:
– Förderung der Wahrnehmung der ethischen Dimension des sozialberuflichen Handelns
– Förderung der Reflexion von moralischen Gefühlen (insb. Zweifel, ggf. Wut, Empörung) mit Blick auf ethische Anforderungen an das sozialberufliche Handeln
– Förderung der Urteilsfähigkeit mit Blick auf ethische Anforderungen an das sozialberufliche Handeln
–> Umgang mit ethischen Konflikten und fallbezogene Abwägung von Verpflichtungen und Argumenten
Hintergrund:
Das Beispiel ist von realen Situationen abgeleitet. Relevante personenbezogene Details sind geändert und anonymisiert worden. Ähnlichkeiten mit realen Personen oder Institutionen sind zufällig möglich.
Zitiervorschlag:
Eine Fallbeschreibung von Michael Leupold / Quelle: Toolbox AG ethik learning / https://www.medizinethiklehre.de/fallbesprechung/psychosoziale-begleitung-bei-chronisch-desorganisiertem-wohnen-fall-herr-m/ / Lizenz: CC BY-NC 4.0 (Creative Commons Lizenz Namensnennung-nicht kommerziell- 4.0- international, URL: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/legalcode.de)
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